FEDERACIΣN
ARGENTINA DE BOX
SOLICITUD DE CREDENCIAL
Buenos Aires,__________________________________
de 200
Sr. Presidente
FEDERACIΣN ARGENTINA DE BOX
Por la presente solicito me sea extendida
Mis datos personales son los siguientes: Fecha del Diploma:
.. /
.. /
..
Apellido:
...
Nombre / s:
...
Fecha de nacimiento:
../
../
.. Lugar de nacimiento:
...
Provincia:
..Paνs:
Domicilio
actual:
Cσdigo Postal
...
Ciudad:
..Provincia:
.
Telιfono:
Estado civil:
D.N.I. N°:
. Otorgado
por:
C.I. N°:
Otorgada por:
...
Organismo donde cumple
funciones:
..
Poseo Licencia N°
de
...
Otorgada
por:
...
Declaro conocer las
reglamentaciones vigentes y me obligo a respetarlas.
____________________________________________
Firma del interesado
No escribir debajo de esta lνnea, reservado
para
Otorgada fecha:
./
../
.. Vence fecha:
../
../
..
Licencia N°
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Sello y firma de
autoridad F.A.B.